U-landsstyrelsen har på sit juni-møde givet klar bane for et af de største dansk-støttede bistandspogrammer nogensinde – nemlig tredje fase af sundhedssektorprogrammet i Tanzania til i alt 605,5 millioner kr. over 5 år (2004-2009)
Fase III fortsætter strategien med at kanalisere en stor del af de danske midler gennem en fælles donorpulje. Som noget nyt oprettes en fælles pulje til genopbygning af klinikker. Knap to tredjedele af midlerne kanaliseres gennem disse puljer.
Det fremgår samtidig af oplægget, at de danske midler først og fremmest vil blive brugt på at højne sundheden generelt, ikke specifikt mod hiv/aids, og at man forbeholder sig ret til at holde midler tilbage, hvis tanzanianerne ikke selv spytter nok i kassen til sundhedssektoren
De øremærkede midler anvendes på 2 områder:
– Til at styrke kvaliteten af sundhedsydelserne på distriktsniveauet. Dette gøres bl.a. ved at fortsætte støtten til medicinforsyning, samt ved nye tiltag som f.eks. støtte til institutioner baseret på de behov, de selv identificerer, og styrkelse af distrikts-hospitalernes ledelse.
– Til omfattende støtte til Zanzibars sundhedssystem ligeledes med fokus på distrikterne. Zanzibars sundhedsvæsen er adskilt fra fastlandets, og omfattes derfor ikke af de øvrige komponenter.
Formål
Støttens overordnede formål er i overensstemmelse med de nationale målsætninger at forbedre sundhed og velbefindende for alle tanzanianere, især risikogrupper. Det skal ske ved at sikre adgang til sundhedsydelser af god kvalitet.
For fastlandet (Mainland) er den nationale fattigdomsstrategi, sundhedspolitik og strategiske sundhedssektorplan grundlaget for den danske støtte. Tilsvarende udgør Zanzibars fattigdomsstrategi, sundhedspolitik og strategi for reform af sundhedssektoren grundlaget for støtten til Zanzibar.
Den danske støtte vil bidrage til opnåelsen af en række delmål. Konkret ved at:
– Bidrage gennem fælles donorpuljer til finansiering af sundhedsministeriets aktiviteter, distrikternes årlige sundhedsplaner og genopbygning af distrikternes infrastruktur.
– Forbedre distriktssundhedsvæsenets viden om og evne til at give kvalitetsydelser, herunder planlægning, styring, tilsyn, personalepleje og specifikke sundhedstiltag (f.eks. aids-forebyggelse), samt forsyning og brug af medicin og reform af distriktshospitaler.
– Støtte genopbygningen og moderniseringen af Zanzibars sundhedssystem, bl.a. ved at støtte driftsudgifter på distriktsniveauet, medicinforsyning, udvide sundhedsvæsenets viden om og evne til at give kvalitetsydelser samt støtte genopbygningen af infrastruktur (bygninger, udstyr og transportmidler).
Baggrund
Tanzanias bruttonationalindkomst pr. indbygger er for 2003 beregnet til 277 US dollar. Realvæksten i BNI udgjorde 5,3 pct. i 2003. Indbyggertallet opgjordes i 2002 til at være 35,3 mio., hvoraf ca. 900.000 bor på Zanzibar. Den årlige befolkningsvækst (2000-2002) var i gennemsnit 2 pct. Den langfristede offentlige udlandsgæld opgjordes i 2003 til 6,5 milliarder US dollar. Tanzania tilhører både gruppen af af højt forgældede og af mindst udviklede lande.
Demokratiseringsprocessen i Tanzania, der tog fart efter de første flerpartivalg i 1995, er fortsat med udviklingen af en stærkere presse, hyppigere debat i parlamentet og øget inddragelse af civilsamfundet i beslutningsprocesserne. Tanzania holdt sit andet flerpartivalg i oktober 2000. Præsident Mkapa og det regerende CCM-parti genvandt med et komfortabelt flertal af stemmerne regeringsmagten for en 5-års periode. De næste valg skal komme senest i oktober 2005. Præsident Mkapa kan ikke genopstille.
Den politiske situation på fastlandet er præget af CCMs dominans og dermed sammenhængende stabilitet. Der findes et stort antal oppositionspartier, men ingen som umiddelbart vil kunne udgøre en trussel mod CCM. Den alvorligste risiko set fra CCMs synspunkt ville være, hvis partiet blev splittet, f.eks. når der skal udpeges en præsidentkandidat til næste års valg.
Også på Zanzibar vandt CCM, med Karume som præsident. Men valgene forløb kaotisk og der var efterfølgende uro og protester fra oppositionen mod myndighedernes overgreb og formodede valgsvindel.
Regeringspartiet CCM og det største oppositionsparti på Zanzibar, CUF, indgik oktober 2001 en forsoningsaftale om normalisering af den politiske situation på Zanzibar. De seneste måneder har lukningen af en regeringskritisk avis, der strider mod forsoningsaftalen, og en række mindre bombeanslag (uden personskade) bidraget til en markant eskalering af spændingerne på Zanzibar. Ingen har taget ansvar for bombeanslagene, men regeringen og CUF beskylder gensidigt hinanden for at stå bag. Det er afgørende, at det demokratiske system konsolideres gennem frie og retfærdige valg i 2005.
Under de bilaterale konsultationer med Tanzania i marts 2004 gjorde man det fra dansk side klart, at genoptagelsen af bistanden til Zanzibar skete i forventning om en fortsat fredelig politisk udvikling på øerne, herunder især frie og retfærdige valg i 2005.
Den tanzanianske regering har siden Mkapas tiltræden i 1995 taget flere initiativer for at fremme en mere effektiv, gennemsigtig og demokratisk regeringsførelse. Transparency International og Verdensbanken vurderer imidlertid samstemmende, at der ikke er mindre korruption i Tanzania i dag end i midten af 1990erne. Korruptionsbekæmpelse synes i de seneste år at være gledet ned ad den politiske dagsorden.
Tanzania gennemgår en meget omfattende reformproces i disse år. Reformerne omfatter bl.a. øget markedsliberalisering, gunstige rammer for den private sektor, decentraliseringsreform, reform af embedsmandsværket, reformer i retssektoren, skatteomlægning og effektivisering af skattevæsenet. Tilsvarende reformer på Zanzibar er endnu kun på planlægningsstadiet.
Regeringen fører en markedsøkonomisk politik, hvor en stabil makroøkonomisk ramme med stram finans- og pengepolitik ses som grundlaget for at skabe økonomisk vækst med den private sektor som lokomotiv.
Resultaterne har været forholdsvis gode med en realvækst på over 5 pct. i de senere år og en inflation på under 5 pct. om året. Handelsbalancen er blevet betydeligt forbedret, om end mindre end forventet i de seneste år på grund af forværret bytteforhold med stigende importpriser (primært olie) og faldende eksportpriser.
Underskuddet på betalingsbalancens løbende poster er under 10 pct. af BNP. Væksten forventes fortsat at stige moderat til godt 7 pct. i 2004. Økonomien er fortsat skrøbelig, og både produktions- og eksportbasen er meget begrænset. Landet er derfor stærkt afhængig af udenlandsk bistand, der finansierer ca. 40 pct. af statens anlægs- og driftsbudget.
Kraftig økonomisk vækst over mange år er nødvendigt for at reducere den udbredte fattigdom. Vækst er ligeledes en forudsætning for at øge statens indtægter og dermed reducere Tanzanias bistandsafhængighed.
Regeringens overordnede strategi for fattigdomsreduktion (Poverty Reduction Strategy, PRS) blev udformet i oktober 2000. En ny fattigdomsstrategi, baseret på bredere folkelige konsultationer end den første, forventes vedtaget i slutningen af 2004. Strategien danner i stigende grad ramme for anvendelse af landets egne ressourcer og bistand fra multilaterale og bilaterale donorer. Zanzibars fattigdomsstrategi blev færdig i 2002.
Sektorbeskrivelse
Tanzania har et sygdomsmønster, der er karakteristisk for et overordentlig fattigt land: Høj dødelighed (ikke mindst børne- og mødredødelighed), udbredt underernæring og et sygdomsbillede domineret af smitsomme lidelser, især malaria, selv om også andre faktorer gør sig gældende f.eks. ulykker. Hertil kommer en særdeles alvorlig hiv/aids-epidemi, idet ca. 12 procent af alle voksne er hiv-positive.
Landet har lang tradition for en sundhedsstrategi, der bygger på at levere ydelser mod de hyppigste sygdomme til alle befolkningsgrupper og til en overkommelig pris kombineret med en veludbygget offentlig infrastruktur på sundhedsområdet.
Infrastrukturen er imidlertid forsømt og mange steder i dårlig stand. Antallet af læger og sygeplejersker er lavt og skævt fordelt. Motivationen er ringe på grund af lave lønninger og dårlig ledelse. Den private sundhedssektor er stor og voksende, og tegner sig for knap halvdelen af de samlede sundhedsydelser. Der er et vist samarbejde mellem kirkerne, som udgør den største del af den private sektor, og det offentlige. Forholdet mellem det offentlige og det private præges i øvrigt af en betydelig – om end aftagende – mistillid.
Sundhedssektoren har været spydspids i Tanzanias decentraliseringspolitik. Først og fremmest ved at kanalisere betydelige donor- såvel som regeringsmidler til distrikterne, således at de har kunnet gennemføre decentrale sundhedsplaner.
Fra i år er der desuden med dansk støtte indført en ny formel for tildeling af ressourcer, der bedre tilgodeser fattige distrikter. Reformerne går langsommere end ønsket, men i den rigtige retning. Decentraliseringen stiller store krav til kapaciteten på distriktsniveauet. Et problem er her, at det regionale niveaus styrke er blevet formindsket som følge af den måde man har valgt at decentralisere. Et forhold der ikke mindst er problematisk for en teknisk kompliceret sektor som sundhed.
Sundhedstjenesten er en af prioritetssektorerne i Tanzanias fattigdomsstrategi. Dette har imidlertid ikke medført en tilstrækkelig tildeling af ressourcer. Tværtimod er sektorens andel af de offentlige ressourcer (inklusive donormidler) faldet fra 11 til 9 procent over de sidste 3 år.
Dette skyldes, at regeringen har reduceret sin andel samtidig med at donorernes bidrag (f.eks. puljemidler) gennem budgettet er øget. Disse forhold har medført skarp kritik fra donorerne. Danmark har bl.a. under de bilaterale konsultationer stærkt fremhævet behovet for, at regeringen som minimum opretholder niveauet for sit bidrag til sundhedsbudgettet.
Der blev især peget på, at den danske støtte til den centrale pulje (40 mio. kr.) ville blive genovervejet i lyset af regeringens holdning til den nuværende og fremtidige finansiering af sektoren Med til billedet hører dog, at på grund af Tanzanias pæne økonomiske vækst er den reelle finansiering af sektoren steget. Desuden er en stigende andel af ressourcerne gået til basale ydelser. Regeringens andel af sektorens finansiering har været svagt faldende til omkring 66 pct., men stiger nu igen, som følge af at nogle donorer går over til generel budgetstøtte.
Danmark har støttet Tanzanias sundhedssektor i mange år, heraf de sidste 8 år som sektor-programstøtte. Efterhånden som de centrale systemer er kommet på plads og decentraliseringen er slået igennem, er den danske støtte blevet mere og mere koncentreret om distriktsniveauet.
Denne strategi videreføres i fase III. De gode erfaringer fra medicinforsyning søges konsolideret og udbygget med mere vægt på brugen af medicin. Da det vurderes, at der er nok midler til distrikternes daglige drift, har myndighederne ønsket, at nye Danida-puljemidler bliver brugt på genopbygning af klinikker. Tanzania har siden 1999 udviklet sig til at have et af de proceduremæssigt mest velfungerende samarbejder mellem regering og donorer. Dette er en af årsagerne til, at Danida har ønsket at udbygge kanaliseringen af midler gennem fælles puljer.
Sundhedsforholdene på Zanzibar er grundlæggende som på fastlandet Dog er sundhedssystemets kvalitet gået tilbage, fordi den bilaterale støtte er faldet væk siden 1995. Derudover er decentraliseringsreformen ikke påbegyndt. Og kvaliteten af regnskabssystemet tillader ikke i øjeblikket at kanalisere donormidler direkte gennem de offentlige systemer.
I 2003 genoptog Danmark støtten til Zanzibars sundhedssektor på baggrund af en markant forbedret politisk situation. Dette skete i form af et projekt, der bl.a. genetablerede medicinforsyningen til det primære niveau. Sundhed er en prioritetssektor i Zanzibars fattigdomsstrategi.
Program
Den overordnede opbygning af fase III er begrundet som følger:
– Det veludbyggede samarbejde tilsiger at fremme koordineringen mest muligt, herunder at give sektorbudgetstøtte gennem fælles puljer. Dette muliggøres af en klar plan for sundhedssektoren, herunder for indsatsen mod hiv/aids, der er i overensstemmelse med Tanzanias fattigdomsstrategi, 2015-udviklingsmålene og Danidas prioriteringer på sundhedsområdet.
– I overensstemmelse med Tanzanias decentraliseringspolitik og den strategiske sundhedsplan, og på baggrund af omfattende arbejde med at styrke de centrale systemer gennem de sidste mange år, lægges vægten fremover i højere grad på at højne kvaliteten af ydelser på distriktsniveau.
– Danida har erhvervet sig vigtige erfaringer, der bør udnyttes fremover. Det gælder f.eks. medicinforsyning, der er afgørende for bekæmpelse af nogle af de største sygdomme (bl.a. hiv/aids og malaria).
– Inddragelse af hospitalsstyring, der er et nyt område, har været et stærkt ønske fra myndighedernes side.
– Med forbedret donorkoordinering og en velfungerende fælles fond bør øremærkede midler reduceres og reserveres tiltag, som regeringssystemet ikke er velegnet til at løfte. Dette er tilfældet med den øremærkede støtte til forbedring af kvaliteten af distrikternes sundhedsydelser, baseret på de enkelte distrikters behov og ønsker frem for centrale planer.
– Mere specifikke tiltag mod hiv/aids har bevågenhed fra mange donorer, hvorfor Danida har valgt at fortsætte den generelle støtte til sundhedssystemet fremfor at omlægge den til sådanne mere specifikke tiltag mod den frygtede lidelse. Dette er yderligere hensigtsmæssigt i betragtning af, at bekæmpelsen af hiv/aids er helt afhængigt af et velfungerende sundhedssystem, og fordi der er fare for at andre prioritetsområder bliver sat i skyggen af en meget ambitiøs national behandlingsplan for hiv/aids.
Der er gode erfaringer med Danida-rådgivere placeret i tanzanianske sundhedsinstitutioner. Danida har derfor flere rådgivere i ministerierne end mange andre donorer og myndighederne ser gerne, at dette fortsætter. Rådgiverne bør ses i forhold til regeringens og donorernes samlede sektorprogram og ikke blot som snævert relateret til den danske støtte.
Finansieringen af sektoren er ikke tilstrækkelig, hvilket begrunder den store danske støtte. De sidste års fald i den andel af de offentlige budgetter, der tildeles sundhedssektoren, er genstand for intensive drøftelser mellem donorerne og regeringen. Ikke blot de donorer, der støtter sundhedssektoren, men også de, der giver mere generel budgetstøtte, er utilfredse. Danmark har som nævnt ovenfor gjort sit bidrag til den centrale pulje afhængigt af en tilfredsstillende udvikling på dette område.
Tanzania forsøger at løse finansieringsproblemet ved at indføre sygeforsikring og øge effektiviteten. Derimod er en rationalisering af den offentlige infrastruktur ikke på dagsordenen. Tværtimod har decentraliseringen medført en ukontrolleret stigning i opførelse af nye sundhedsfaciliteter.
Den ambitiøse behandlingsplan for hiv/aids indebærer en fordobling af sundhedsbudgettet over få år hovedsageligt til finansiering af antiretroviral medicin. Anvendelsen af store midler på et tiltag, der frygtes ikke at blive omkostningseffektivt, er bekymrende, og den store opmærksomhed på behandling truer også det forebyggende arbejde.
Endelig vil det betyde, at personaleressourcer bliver brugt på den komplicerede behandling af hiv/aids fremfor andre prioritetsområder, der ville have betydet større gevinst i form af nedsat dødelighed og sygelighed. Dette sidste problem skal ses i lyset af mangelen på kvalificeret arbejdskraft, den skæve fordeling af denne samt arbejdsforhold, der ofte medfører ringe motivation.
Der gennemføres et fælles årligt review, der er så tilfredsstillende, at Danida har nedskåret sit eget bilaterale review til blot få dages varighed. Der er en rimelig arbejdsdeling mellem donorerne. F.eks. fokuserer Danida på decentralisering og medicinforsyning; schweizerne på finansiering; hollænderne og amerikanerne på reproduktiv sundhed, samt; tyskerne, japanerne, amerikanerne m.fl. på hiv/aids.
Såvel sektorbudgetstøtte som øremærkede midler er en del af det tanzanianske statsbudget. Den fælles støtte kanaliseres fra en fælles bankkonto gennem finansministeriet til enten sundhedsministeriet eller distrikterne. De øremærkede midler kanaliseres via ministeriets sundhedssektorreformsekretariat, hvor bl.a. Danidas seniorrådgiver og finansrådgiver er placeret. En undtagelse er direkte finansiering af private institutioner.
De danske midler følger i vidt omfang regeringens systemer. Det offentlige regnskabssystem er i stand til at sikre kontrol med de danske midler. Et internationalt anerkendt revisionsfirma varetager den årlige revision af midlerne på vegne af den tanzanianske rigsrevision. Revisionen har dog vist en del mangler især på distriktsniveauet, men der er udarbejdet en tilfredsstillende plan for at rette op på disse.
Det vurderes, at hensynet til decentraliseringsreformen samt muligheden for afgørende og bæredygtigt at forbedre Tanzanias eget regnskabs- og revisionssystem gør det formålstjenligt at fortsætte den nuværende måde at håndtere midlerne på.
Programmet følges ved brug af en række indikatorer, der er fælles for regeringssystemet og donorerne. De tager udgangspunkt i landets fattigdomsstrategi, der i øjeblikket er under revision, samt sundhedssektorens strategiske plan. Kun få af dem har konkrete måltal. For de øremærkede midler vil der i et vist omfang være Danida-specifikke indikatorer.
Dataindsamling og behandling er trods mange års arbejde og donorstøtte, langtfra tilfredsstillende. Dette medfører vanskeligheder med at opstille og følge mål for sektoren. Det forventes, at den indsats, der gøres under lokalregeringsreformen, vil medføre de forbedringer på området, som sundhedsministeriet ikke har været i stand til at opnå. Derudover vil man, bl.a. gennem den øremærkede distriktsstøtte satse på at støtte udvalgte distrikter, der kan tjene som strømpile.
De 33 generelle indikatorer for regeringens sundhedssektorprogram vil blive lagt til grund ved overvågningen af programmet. Følgende mål vil være afgørende: nedsat spædbørnsdødelighed; nedsat børnedødelighed (< 5 år); nedsat mødredødelighed; bringe middellevealderen op på tidligere niveau. Komponent 1: Sektorbudgetstøtte. Denne støtte kanaliseres gennem en pulje fælles med andre donorer til 3 hovedformål: 1) Støtte til centrale aktiviteter hovedsageligt under sundhedsministeriet. 2) Støtte til distrikternes driftsudgifter: Sammen med regeringens blokmidler, brugerbetaling m.m. finansieres alle distrikters sundhedsplaner på grundlag af fælles retningslinjer. Bloktilskud såvel som donormidler fordeles fra 2004 efter en ny formel, der sikrer bedre fordeling ved foruden befolkningsunderlag nu også at tage hensyn til fattigdom, børnedødelighed og størrelsen af distriktet. 3) Støtte til genopbygning af infrastruktur: En fælles fond vil kanalisere midler til distrikterne efter specifikke kriterier, der sikrer, at de mest trængende får midler først, og at det, der er vigtigst, bliver rehabiliteret/istandsat først. Følgende mål vil være afgørende: Øget total offentlige finansiering til sundhed per indbygger; øget andel af offentlige midler, der går til sundhedssektoren; øget andel af offentlige sundhedsfaciliteter i god stand. For genopbygningsdelen vil der på årsbasis blive etableret konkrete mål for antallet af faciliteter m.m. Komponent 2: Støtte til at øge kvaliteten af distrikternes sundhedsydelser Denne komponent består af øremærkede midler fordelt på en række underkomponenter. Aktiviteter i såvel den offentlige som den private sektor kan støttes. 2a) Behovsorienteret kapacitetsopbygning: Udgangspunktet i støtten vil være distriktsinstitutionernes egen vurdering af deres behov. Baggrunden for tilgangen er, at medens regeringens egne systemer er tilstrækkelige til at forbedre de overordnede rammer, er de kun lidt lydhøre overfor specifikke behov. Dertil kommer, at en støtte baseret på behov identificeret af institutionerne selv vil være båret af en høj motivation og derfor have større effekt. Indledningsvist vil der blive identificeret en række tanzanianske institutioner, der har ekspertise på forskellige områder, og der bliver udarbejdet en menu bestående af forskellige støttemuligheder, som distrikterne kan trække på. Sundhedsministeriet, samt sundhedsrådgiveren i Mwanza, vil støtte processen. En afledet effekt af indsatsen vil være et klarere overblik over den tanzanianske ressourcebase samt en styrkelse af denne. Danske institutioner, især på forskningsområdet, forudses i et vist omfang at støtte tanzanianske institutioner. På grund af den innovative karakter koncentreres indsatsen i første omgang om én zone, der består af 4 regioner ved Victoriasøen, herunder Kagera, der var centrum for Danidas pilotaktiviteter under Fase II. Støtten vil bidrage til sundhedssektorens generelle målopfyldelse og have samme indikatorer som sektorbudgetstøtten. Af særlig vigtighed vil være følgende mål: Øget antal patienter per indbygger, der besøger en klinik; øget antal af distrikter, der anvender data og resultatorientering i deres planlægning. Derudover vil der for de enkelte aktiviteter blive opstillet konkrete mål på årsbasis. 2b) Forsyning og brug af medicin. Støtten til den centrale medicinforsyningsenhed vil blive fortsat, især på logistikområdet, hvor overgangen til et ordresystem i stedet for de nuværende standard-medicinsæt samt opstarten af forsyning af antiretroviral medicin udgør store udfordringer. Medicinforsyningen i Tanzania er blevet meget forbedret de senere år, og det er derfor logisk nu at lægge vægt på brugen af medicin. Støtten omfatter revideret medicinpolitik, vejledning for brug af medicin, og overvågning af medicinanvendelsen. En del af støtten går til et initiativ fra en kirkelig organisation. Der er fastlagt en række specifikke indikatorer for underkomponenten. Heraf er følgende mål særlig vigtige: Nedsat procentdel af sundhedsfaciliteter uden mindst fire udvalgte medicinarter og én vaccine; forbedret rationel anvendelse af medicin. 2c) Styring og administration af hospitaler Danida har finansieret genopbygningen af regionshospitalet i Kagera samt støttet opbygning af et vedligeholdelsessystem. Efter i en årrække at have satset på forbedring af universitetshospitalerne har de tanzanianske myndigheder besluttet at påbegynde en landsomfattende indsats for at forbedre styring og administration af regions- og distriktshospitaler, og anmodet om øremærket Danida-støtte til denne proces. Behovet illustreres bl.a. af meget store forskelle på effektivitet mellem hospitalerne. Der er opnået enighed med Sundhedsministeriet om en form, som tilgodeser såvel hurtig dækning som kvalitet. Der vil i første omgang blive fokuseret på oprettelse og styrkelse af hospitalsbestyrelser og planlægnings- og budgetsystemer. En del af støtten koncentreres om zonen omkring Viktoriasøen, herunder især Kageras regionshospital. Da der ikke er hospitalsspecifikke indikatorer blandt de fælles sektorindikatorer, er der opstillet et antal indikatorer, der er tilpasset denne underkomponent. Vigtige mål er: Antal af indlæggelser på offentligt finansierede hospitaler per indbygger; nedsat dødelighed blandt børn (<5) indlagt med malaria på hospital. 2d) Støttesystemer En svaghed i reformprocessen på sundhedsområdet er, at regionernes kapacitet til at støtte og overvåge distrikterne er blevet svækket. Indsatsen under fase II for at rette op på dette vil derfor blive videreført i fase III. Der bliver tillige givet bistand til at forbedre den finansielle styring på distriktsniveau og til en afslutning af decentraliseringen af det styringssystem for transportmidler, der blev opbygget i fase II. Der er fastsat følgende mål: Øget antal overvågningsaktiviteter fra regionerne; nedsat antal distrikter, der får revisionspåtale. 2e) Strategiske initiativer Det er vigtigt at have midler til rådighed til at finansiere uforudsete aktiviteter af strategisk betydning i en sektor med en så dynamisk udvikling som sundhedsvæsenet, herunder være i stand til med kort varsel at reagere på pludseligt opståede muligheder. Der er derfor afsat et mindre beløb til dette. Disse initiativer vil være rettet mod at styrke kvaliteten af sundhedsydelser på distriktsniveauet. Der er i sagens natur ikke på forhånd specifikke indikatorer. Initiativerne vil bidrage til de generelle sundhedsmål og for igangsatte initiativer vil der blive opstillet konkrete mål. 3) Zanzibar Zanzibars sundhedssektor er nødlidende efter mange års fravær af bilateral bistand. Således var der alvorlig medicinmangel, inden Danida genoptog sin støtte i 2003. Støtten, der i relation til Zanzibars størrelse er ganske omfattende, fordeles på følgende hovedaktiviteter: - En fond til dækning af distrikternes driftsudgifter i forbindelse med deres sundhedsplaner. Fonden vil af hensyn til evnen til at udnytte midlerne kun gradvist nå op på fastlandets niveau. På længere sigt er det målet at skabe et egentligt sektorprogram på linie med fastlandets bl.a. med inddragelse af andre donorer. - Medicinforsyning, hovedsageligt gennem medicinforsyningsorganisationen på fastlandet. - Forbedring af vigtige systemer, herunder sundhedsplanlægning, databehandling, finansiel styring, tilsyn og kvalitetssikring. Træningsinstitutionen for sundhedspersonale. Vedligeholdelsessystemer for bygninger og udstyr. - Genopbygning af infrastruktur. Der vil kun blive rettet op på de værste mangler og det vil ikke omfatte nationalhospitalet, idet det forventes, at andre donorer vil støtte dette. Sundhedsinformationssystemet på Zanzibar er meget dårligt fungerende, hvilket Danida vil medvirke til at rette op på. Følgende generelle indikatorer kan anvendes: Antal distrikter, der anvender sundhedsdata i deres planlægning; antal patienter i det offentlige system som andel af befolkningen; andel af fødsler, der er overvåget af trænet personale; tilstedeværelse af medicin i sundhedsfaciliteter. Komponenten vil i vidt omfang fungere som selvstændig sektorprogramstøtte. Der vil således være separat review (så vidt muligt dog fælles med andre donorer), samt separat styrekomité. De finansielle styresystemer på Zanzibar er ikke tilfredsstillende og der vil derfor, indtil dette har ændret sig, blive anvendt mere traditionel projektstyring og direkte Danida-overvågning. Rådgivere Der vil være knyttet følgende 9 langtidsrådgivere til programmet (i parentes angivet hvilken eller hvilke komponent rådgiveren er tilknyttet): - I sundhedsministeriet vil blive placeret følgende rådgivere: Senior sundhedsrådgiver (alle); distriktssystemrådgiver (2a, b, d); finansrådgiver (1, 2) og; hospitalsrådgiver (2c). - I præsidentens kontor for lokalregering: Decentraliseringsrådgiver (1b, 2a). - I medicinforsyningsorganisationen: Logistikrådgiver (2b). - Ved de regionale sundhedsmyndigheder i Mwanza: Sundhedsrådgiver (2a, 2c). - I sundhedsministeriet på Zanzibar: Senior Sundhedsrådgiver (3); vedligeholdelses-rådgiver (3, 2c). Rådgiverne på fastlandet vil også i et vist omfang støtte indsatsen på Zanzibar, ligesom vedligeholdelsesrådgiveren vil støtte f.eks. Kagera hospital. Tværgående hensyn Kønspolitiske aspekter vil være integreret i aktiviteterne, som i overensstemmelse med sundhedsstrategien i vidt omfang retter sig mod kvinder, og derfor er med til at modvirke den kønsbetingede skævhed i adgang til sundhedsydelser. Miljømæssige forhold: Sanitet er en del af distriktssundhedsmyndighedernes opgaver og støttes dermed indirekte. Bortskaffelse af hospitalsaffald vil indgå under hospitalsdelkomponenten. God regeringsførelse herunder demokratisering og menneskerettigheder: Sundhedssektoren er spydspids i decentraliseringsreformen. Nye bestyrelser på distriktsniveau og nedefter medvirker ligeledes til at styrke den folkelige indflydelse. Korruption modvirkes gennem styrkelse af revisionen, der er en del af sektorbudgetstøttetilgangen. Herudover indebærer sundhedsreformerne andre korruptionsbekæmpende tiltag, f.eks. at budgetter bliver gjort offentligt tilgængelige. Væsentlige risikoelementer Hiv/aids Det er sandsynligt, at hiv/aids-epidemien vil medføre forværret sygelighed og dødelighed. Derudover vil de politisk begrundede forsøg på omfattende behandling med antiretrovirale midler sandsynligvis underminere andre prioritetsområder i sektoren samt reducere interessen for forebyggelse. Risikoen imødegås, men elimineres langt fra, af den fortsatte støtte til at gøre sundhedssystemet mere effektivt. Hertil kommer, at den dialog med myndighederne, som tilgangen med sektorbudgetstøtte giver mulighed for, fortsat vil blive brugt til at fremme et realistisk ambitionsniveau for behandling og tilstrækkelig finansiering af forebyggelse. Underfinansiering af sektoren Som det fremgår ovenfor er der usikkerhed om den fremtidige tanzanianske egenfinansiering af sektoren. Dette kan føre til tilbageholdelse af den danske støtte til den centrale pulje. For få menneskelige ressourcer Myndighederne arbejder bl.a. på at øge antallet af ansatte og give fordele til ansatte i fjerne distrikter. Hertil kommer en generel reform af de offentlige ansattes arbejdsforhold. Dog kan problemer som f.eks. lave lønninger ikke umiddelbart løses på grund af misforholdet mellem Tanzanias økonomiske ressourcer og befolkningens behov for sundhedsydelser. Den ny formel for fordeling af ressourcerne indebærer bedre muligheder for dårligt stillede distrikter til at tiltrække arbejdskraft. Kilde: www.um.dk
