Sundhedssektoren har topprioritet i Tanzania. Men især i yderdistrikterne begrænser manglende kapacitet – i menneskelige og økonomiske ressourcer – befolkningens adgang til sundhed.
Af Adam Jacobi Møller og Peter Busk Stehr
Sundhedssektoren er en prioritet for Tanzania’s regering, ligesom den også er det for den danske udviklingsstøttte i landet.
Danmark støtter sundhedssektoren gennem tre overordnede programmer: 1) Støtte til hovedlandets sundhedstjeneste, givet som basket-funding sammen med en række andre donorer, 2) støtte til Zanzibar, hvor den danske støtte dækker 80 % af sundhedssektorbudgettet, og 3) støtte til bekæmpelse af HIV gennem blandt andre NGO’en FEMINA HIP, der arbejder med oplysning til den unge del af befolkningen.
Dele af Tanzania’s strategi for sundhedssektoren er baseret på de overordnede internationale udviklingsmål – MDG’erne – nummer fire, fem og seks, der henholdsvis handler om at reducere børnedødeligheden med to tredjedele, at reducere dødeligheden blandt gravide og fødende kvinder og at bekæmpe HIV.
For børnedødeligheden er målet 54 af hver 1000. I 2010 var den 81/1000. Siden baseline året 1990 er der sket en 50 % reduktion i børnedødeligheden, så hvis udviklingen fortsætter som hidtil, antages det, at målet nås i 2015.
Ifølge vicedirektør i Departementet for Reproduktion og Børnesundhed i Ministeriet for Sundhed, Dr. Neema, vil mål nummer fem, der omhandler mødre dødelighed, derimod ikke blive nået.
Udviklingen har ganske enkelt været for langsom til at nå målet, om at komme under 133 kvinder, der ikke overlever en børnefødsel, af hver 100.000.
Her er det måske værd at minde om, at mødre dødeligheden i Danmark i 1931 næsten svarede til mødre dødeligheden i Tanzania i 2008 med henholdsvis 401og 429 per 100.000 fødsler.
På daværende tidspunkt var det danske BNP på USD 6,771, mens Tanzania’s BNP i 2008 var på kun USD 1,180. Dertil skal lægges, at Tanzania er mange gange større end Danmark og med dårlig infrastrukturen.
Tanzania har altså været i stand til at nedsætte mødre dødeligheden væsentligt på ganske kort tid, fra 558 i 2005, samtidig med, at der stadig er udpræget fattigdom i landet.
Nogle vil mene, at den sammenligning er uholdbar. Men det er vigtigt i udviklingsdebatten at huske, at Danmark og andre udviklede lande har været igennem en lang proces for at nå det nuværende niveau, mens en række lande i det sydøstlige Afrika kun har været selvstændige siden tresserne.
Et Stort Land
Tanzania er 22 gange så stort som Danmark, hvilket kan komplicere adgang til hospitaler og klinikker. Den danske ambassadør i Dar es Salaam, Johnny Flentø fremhæver, at der er mangel på menneskelige ressourcer i mange dele af landet.
Det er svært, at lokke læger til distrikter, hvor de ikke har adgang til ordentligt udstyr og dermed ikke kan forbedre deres kompetencer. Desuden er det på centralt niveau, at de politiske beslutninger bliver truffet, og hvis man vil have indflydelse, er det alt andet lige, bedre at være placeret nær beslutningstagerne.
Der er også det private aspekt for lægerne, nemlig at der er bedre institutionelle faciliteter i Dar es Salaam. Den holdning kan man også genkalde fra Danmark, hvor lægerne også foretrækker arbejde i hovedstaden frem for ude i regionerne.
Mangel på sygeplejersker og sundhedspersonale er dog et større problem end manglen på læger, ifølge Dr. Neema. Årsagen er, at de sundhedsklinikker, der findes i distrikterne, ikke behøver at ledes af en læge, men kan ledes af lavere uddannet sundhedspersonale.
Ifølge sundhedseksperten Gradeline A. Minja på den danske ambassade er det igen incitamenter, der mangler. Der er ganske enkelt for få, der ønsker at tage stillingerne.
Fra regeringens side har man forsøgt at lokke med økonomiske fordele hvis en person tager en stilling i yderdistrikterne. Det kan eksempelvis være bolig tilskud og diæter. Hidtil har fordelene ikke haft den ønskede effekt.
Vigtig privat sektor
Den private sektor spiller en stor rolle i Tanzania’s sundhedssektor og dækker, ifølge den danske ambassade, ca. 40 % af sundhedsudbuddet i landet. Danmark giver støtte til private public partnerships.
Det private hospital Comprehensive Community Based Rehabilitation in Tanzania (CCBRT), der er placeret i Dar es Salaam, arbejder bl.a. med øjenoperationer, læbe-ganespalte og fistula.
Ifølge hospitalets administrerende direktør Erwin Telemans, er hovedformålet at nå ud til de fattigste af de fattige. Men, som han siger, de fattige, man kan nå, er mest dem, der selv kommer til hospitalet. De fattige i bunden af samfundet og langt fra Dar es Salaam har meget svært ved at komme frem, hvis de da overhovedet er klar over hospitalets eksistens.
Det er meningen, at der skal betales for behandlingen, dog kun et symbolsk beløb. Det vil sige, at man betaler, hvad man kan, og kan man ikke, så er det gratis. Hospitalets omkostninger dækkes af donor penge, mens dele af lønningerne betales af regeringen, ligesom regeringen også har givet land til hospitalet. Ifølge Erwin Telemans er regeringens involvering eksemplarisk i en afrikansk kontekst.
Hospitalet har desuden en afdeling, der er dedikeret til økonomisk bedre stillede, der skal betale en højere pris for deres behandling. Det giver en indtægt, der kan dække mindre udgifter til behandling af de fattige. Det er dog overvejende gennem donor støtte, at behandlingen til de fattige dækkes.
Dagligt har hospitalet 300 – 500 patienter i det fattige segment, hvoraf omkring en fjerdedel betaler det højeste gebyr på ca. DKK 260, mens en fjerdedel ikke betaler. Imellem disse to yderpunkter betaler de øvrige patienter, hvad de kan.
Fattigdom og fistula
Fistula er en lidelse, der praktisk taget er udryddet i vores del af verden og dermed beviseligt kan forebygges. Fistula opstår, når en kvinde føder. Hendes mellemkød revner og efterfølgende kan hun ikke holde på sin afføring.
Kvinder i Tanzania, der lider af fistula, bliver ofte stigmatiseret af deres lokalsamfund ganske enkelt fordi, at de ikke kan holde på deres afføring og derfor udstøder en forfærdelig stank.
På CCBRT hospitalet kan kvinderne blive behandlet og samtidig møde andre kvinder, der har fistula. Her har kvinderne et godt sammenhold, og de sidder ofte i store grupper og synger.
En af kvinderne udtrykte sin taknemmelighed til hospitalet for at de have givet hende værdigheden tilbage og for at være kommet i et nyt stærkt fællesskab af kvinder med samme lidelse. De mere end 30 andre kvinder, i blå kirtler og med kateterlignende poser liggende i vaskebaljer under sig, istemte samtykkende med sang og klap.
Men hvad med de kvinder, der lider af fistula og ikke har adgang til hospitalet enten fordi, at de bor hundredevis af kilometer fra Dar es Salaam, er for fattige til transporten, eller ganske enkelt ikke kender til behandlingen som hospitalet tilbyder?
Det samme gør sig gældende for patienter der har læbe-ganespalte og er blinde. Operationer mod læbe-ganespalte og blindhed er simple og hurtige og kan betyde en verden til forskel for patienterne. Men hvordan ved en fattig, blind mand langt ude i en landsby, at han kan få synet igen uden at betale for det, eller hvordan bliver et nyfødt barn med læbe-ganespalte transporteret til Dar es Salaam?
Frivillige ude i landet
For at hjælpe de fattigste af de fattige har CCBRT hospitalet iværksat et initiativ med lokale frivillige ambassadører, der er spredt i Tanzania.
Deres opgave er, at identificere de fattigste syge, der ikke har adgang til information eller mangler midlerne til at komme til hospitalet for at få en operation. Når en ambassadør har identificeret en person, der lider af eksempelvis fistula, ringer hun til den gratis telefon linje på hospitalet i Dar es Salaam.
Ved hjælp af mobiltelefontjenesten Mpesa, overfører hospitalet et beløb, der dækker transport omkostningerne til patienten, hvoraf ambassadøren modtager et lille beløb i provision.
Ambassadørens provision virker som incitament til at finde og henvise de fattigste patienter. Mobile penge overførelser er nødvendig i et land, hvor kun ca. 11 % har adgang til en bankkonto, og de, der har, er sjældent de fattige kvinder, der lider af fistula, fattige blinde eller små børn med læbe-ganespalte fra fattige kår.
Og systemet virker. Kun en enkelt ambassadør har i de sidste tre år taget pengene og forsvundet.
Manglende menneskelige ressourcer
Dr. Neema fra Sundhedsministeriet understreger, at sundhedssektoren er en prioritet for den tanzanianske regeringen men erkender, at mangel på menneskelig kapacitet er en af de største udfordringer for at få en effektiv sundhedssektor i landet.
Hun siger, at der i 2006 kun var omkring en tredjedel personel i forhold til behovet, og at situationen i dag ikke er meget anderledes.
Årsagen, mener hun, skal findes i et for lille budget, der ganske enkelt ikke kan finansiere alle de sygeplejersker og andet sundhedspersonel, der er behov for. Regeringen har dog planer om at udbyde mere træning i yderdistrikterne.
Ifølge Erwin Teleman fra CCBRT, har hospitalet også anerkendt det betydelige problem som den manglende kapacitet i yderdistrikterne udgør for den del af befolknings adgang til sundhed.
CCBRT arbejder derfor med at træne og opbygge kapaciteten på det laveste niveau, hvor der ofte er store udfordringer med at få adgang til sundhedspersonel for de fattigste i Tanzania.
Seksuel oplysning en nødvendighed
En udfordring, der til dels skyldes de manglende ressourcer i distrikterne er, ifølge NGO’en FEMINA HIP, at seksuel undervisning i skolerne er næsten ikke eksisterende.
Det er problematisk i et land, hvor ca. 5,7 % af befolkningen har HIV, og estimeret 86,000 mennesker er døde af sygdommen.
MDG nummer 6 handler om at bekæmpe HIV/AIDS og selvom det bliver svært for Tanzania at nå målet, er der flere gode projekter der arbejder for det. Måden hvorpå det gøres er ved at oplyse om, hvordan man bedst sikrer sig mod sygdommen. FEMINA HIP arbejder netop med at oplyse om HIV og sex.
Ifølge Minou Fuglsang, FEMINA HIP’S direktør, når organisationen ud med oplysning til omkring 85 % af skolerne med unge i aldersgruppen 14-19 i Tanzania.
NGO’en oplyser om seksualitet gennem de trykte blade Fema og Si Mchezo! Det har vist sig at være en succes og med oplag på henholdsvis 180,000 og 173,000 trykte eksemplarer, har bladene det største oplag i Tanzania. De to blade udkommer henholdsvis hver anden måned og hvert kvartal. Distributionen foretages af frivillige ude i distrikterne.
Cykelbude på langtur
Under et besøg på et privat hospital i byen Njombe, der ligger en dagsrejse fra Dar es Salaam, i det sydlige Tanzania nær Malawi, er det tydeligt, at de to blade spiller en vigtig rolle i oplysning til befolkningen om seksualitet og HIV.
Med bladenes personlige beretninger fra kendte tanzanianere og små tegneserier, er der mange fra både de helt unge til de lidt ældre, der finder, at bladene har appel.
Tre lokale distributører fortæller i en samtale, at bladene bliver revet væk.
Distributørerne er hver især blevet valgt til at stå for distributionen af lederen i deres respektive landsbyer. Der er altså lokalt ejerskab i processen. Selvom de på cykel kører 30 kilometer med flere bundter blade på bagagebæreren, ville de sætte pris på et større oplag.
Sygeplejersken Betty Liduke, der arbejder på det lokale private hospital i Njombe og er FEMINA HIP’s frivillige administrator, så også gerne at oplaget var større, da der er behov for mere oplysning.
Desværre er det ikke billigt at trykke store oplag, og når NGO’ens indtægter hovedsageligt stammer fra donorer som Danmark og i mindre grad annoncer, er det svært at udvide oplaget.
Ikke desto mindre understreger Betty, at bladene er et vigtigt redskab i at sprede information om HIV. Hun ved, hvad der er på spil, da hendes arbejde bl.a. er, at uddele anti retro viral medicin til den HIV-ramte befolkning.
Det skorter ikke på historier om børn der har mistet forældre, forældre der har mistet børn og søskende der har mistet brødre og søstre til sygdommen.
Bedre sundhed – nu og senere
Tanzania har ligesom flere andre Østafrikanske lande store depoter af gas i undergrunden i deres maritime territorium. Hvis Tanzania formår, at udnytte sine gasdepoter fornuftigt, kan landet på længere sigt blive uafhængigt af donor støtte. Det kan betyde, at sundhedssektoren får den indsprøjtning, der er nødvendig for at sikre alle tanzanianere adgang til sundhed. Men det er langt fra sikkert.
Selvom gaseventyret tager fart, vil der gå flere år, før investeringen udmønter sig i et ordentligt afkast, der kan være med til at få sundhedssektoren op på et højere niveau, og dertil kommer, at Ministeriet for Sundhed ikke er det eneste ministerium, der gerne vil have del i den potentielle gasindkomst.
For at sikre bedre adgang til sundhed i yderdistrikter kunne regeringen, i samarbejde med private hospitaler, NGO’er og donorer, i højere grad sørge for, at der er incitamenter til at få kvalificeret sundhedspersonale til at arbejde i de underbemandede yderdistrikter.
Det indebærer en væsentlig og langsigtet investering i bedre faciliteter ikke blot på hospitaler og sundhedsklinikker, men også på andre serviceområder, der giver sundhedsassistenter, sygeplejersker og læger bedre mulighed for at skabe en god tilværelse i distrikterne.
Indtil sundhedssektoren har velfungerende tilstedeværelse i yderdistrikterne, er det vigtigt, at der på kort sigt gøres mere for at nå ud til de syge. Initiativer som CCBRT hospitalets ambassadør system kunne være vejen frem og kan bruges til at nå flere fattige med lidelser.
For at minimere seksuelt overførte sygdomme som HIV, bør indsatsen styrkes for at oplyse om sikker sex i alle regioner i Tanzania. Et forholdsvis lille tiltag, som FEMINA HIP’s blade, lader til at have stor effekt med relativt få omkostninger.
Danmark bliver ofte betegnet som en ”donor darling” og Tanzania slutter sig til koret. Både i Ministeriet for Sundhed, på hospitalet CCBRT samt i NGO’en FEMINA HIP, bliver den danske støtte omtalt positivt. Den langvarige udviklingspolitik, som Danmark fører i Tanzania, lader til at bære frugt.
BAGGRUND
Tanzania er Østafrikas største land med omkring 43 millioner indbyggere. Selvom der er et væld af stammer, har landet ikke oplevet nogen interne konflikter siden uafhængigheden i 1961. Det er i sig selv en bedrift, hvis man sammenligner landet med andre lande på det afrikanske kontinent, hvoraf mange har haft interne konflikter baseret på etniske uroligheder. Den eneste større militære aktion siden uafhængigheden, var i 1979, da det sovjetisk støttede Uganda invaderede Kagera i det nordlige Tanzania. Udfaldet var, at Uganda’s Idi Amin kort efter bukkede under og hans diktatoriske styre faldt.
Tanzania er anderledes end andre lande på kontinentet i og med, at de har været politisk og sikkerhedsmæssigt stabile. Desværre har den økonomiske vækst ikke været stabil, hvilket tydeliggøres af at antallet af tanzanianere, der lever under fattigdomsgrænsen er 33,6 % af befolkningen og at kun 2,4 procent mellem 1991 og 2007 er steget over fattigdomsgrænsen. I nabolandet Uganda er situationen eksempelvis ganske anderledes, hvor mere end 20 procent af befolkningen er vokset ud af fattigdom i samme periode.
Tanzania har store depoter af gas i undergrunden i deres maritime territorium. Selvom ressourcerne ikke bliver udvundet endnu, så er både Tanzania og det internationale samfund, inklusiv de store olieselskaber, bevidste om de rigdomme, der ligger og venter under havets overflade. Det kan betyde en væsentlig vækst i landet, der allerede har fået deres kreditværdighed opgraderet, og dermed kan låne til mere fordelagtig rente end tidligere.
På nuværende tidspunkt er der en klar forståelse i regeringen, og blandt de politiske partier, om at tage det stille og roligt med udvindelsen. Først skal der være en fornuftig og langsigtet strategi på plads, der sikrer at væksten kommer Tanzania’s befolkning til gode i alle dele af det geografisk store land og ikke kun nogle få.
Tanzanianerne er også klar over, hvordan andre afrikanske lande er blevet opslugt i konflikter efter store naturreserver pludseligt er blevet udvundet.
Men man skal ikke afskrive, at nogle politikere vil forsøge at vinde stemmer ved at promovere en hurtigere udvinding, der kan skabe kapital til landet, men uden en ordentlig gennemarbejdet og langsigtet strategi. Helt uden risiko er eventyret næppe.
Adam Jacobi Møller er Cand. Merc. Jur og M.Sc. Human Rights. Peter Busk Stehr er M.Sc Design, Communication, and Media. Begge har de studeret og arbejdet i Afrika.
Artiklen er den anden i en serie af udviklingsrelaterede historier fra Uganda, Tanzania, Zambia og Zimbabwe. Følg med i dagbogen og billedserien på hjemmesiden www.kampalatilcapetown.dk
