International Health Regulations (IHR)
IHR er en international konvention, der forpligter alle lande, der har underskrevet konventionen, til at reagere i situationer, der potentielt kan udvikle sig til en trussel for den globale sundhed. Det omfatter alt fra epidemier til radioaktive udslip.
IHR er en bindende kontrakt, der forpligter medlemslandene til at udvikle den nødvendige nationale kapacitet til at identificere, vurdere og rapportere om potentielle sundhedsrisici, der kan sprede sig til andre lande. Landene forpligter sig desuden til at etablere et beredskab, der hurtigt og effektivt kan reagere i tilfælde af at en sådan risiko rapporteres og inddæmme den.
IHR blev godkendt i 2007 og underskrevet af alle 197 medlemslande af WHO.
Vi rejser mere. Vi handler mere på tværs af grænserne. Vi har i det hele taget mere med hinanden at gøre i vores globaliserede verden, end vi havde tidligere. Det skaber selvfølgelig en masse muligheder, men øger samtidig risikoen for hurtig smittespredning.
Det er den nye coronavirus et godt eksempel på. Den har i skrivende stund kostet knap 1530 mennesker livet og fået sundhedsmyndigheder over hele verden til at være på vagt.
En international vagthund
På grund af den øgede smitterisiko underskrev Verdenssundhedsorganisationen WHO’s 196 medlemslande i 2007 en konvention kaldet International Health Regulations (IHR).
Med underskrivelsen af IHR kommer en række forpligtelser.
Dels skal landene opbygge deres kapacitet til at opdage, analysere, inddæmme og rapportere risici mod folkesundheden, der indbefatter alt fra infektiøse epidemier til atomreaktorudslip. Landene forpligter sig også til at underrette WHO, hvis de har mistanke om en epidemisk trussel, der rækker ud over landets grænser.
WHO har en koordinerende rolle i IHR og hjælper, sammen med donorlandene, fattigere lande til at opbygge den kapacitet som er fastlagt i IHR.
Konventionsbrud
På trods af at 196 lande altså har underskrevet IHR, kan især to faktorer få individuelle stater til alligevel at overtræde konventionen.
Den første faktor er, hvis kapaciteten i landets sundhedsvæsenet ikke opfylder konventionens forpligtelserne. Dette vil typisk være en konsekvens af landets overordnede udviklingsniveau og var
for eksempel tilfældet med ebolaepidemierne i Sierra Leone, Guinea og Liberia i 2014-16.
Oktober 2014. Et begravelseshold bærer liget af en kvinde, der er død af ebola, gennem en forstad til Monrovia, Liberias hovedstad.
Foto: John Moore/Getty Images
Med over 11.000 dødsfald og knap 29.000 smittede var epidemien en voldsom og tragisk demonstration af, hvordan fattige lande med svage sundhedsvæsener ikke er i stand til at inddæmme og bekæmpe epidemier, der derfor rammer særdeles hårdt, og derfor ikke lever op til forpligtelserne i IHR.
Turisme vs. underretningspligt
Den anden faktor, der kan få stater til helt at undlade at underrette WHO om mistanke om sygdomsudbrud, som IHR ellers pålægger dem, knytter sig til politiske og/eller økonomiske interesser.
Det politiske hensyn så vi for eksempel i forbindelse med SARS-epidemien i 2002-2003, hvor Kina til at begynde med var meget tilbageholdende med at dele oplysninger om epidemien. Det betød, at man først sent fik iværksat de foranstaltninger, der til sidst fik inddæmmet epidemien, med den konsekvens at epidemien nåede at sprede sig til andre lande – blandt andet Canada – og at mange flere blev syge og mistede livet døde.
SARS endte med at koste næsten 800 mennesker livet fordelt over mindst 17 lande.
For fattige lande, hvor turismen spiller en væsentlig rolle i landets økonomi, er det især faldende indtægter fra den sektor, der får stater til at tøve med at kontakte WHO.
Et nyligt eksempel på dette er fra Tanzania, hvor turismesektoren i 2014 udgjorde knap en femtedel af landets BNP.
Her fik man i efteråret 2019 mistanke om, at ebola, der lige nu hærger i det østlige DR Congo, havde spredt sig over grænsen til Tanzania, da to personer blev syge med ebolalignende symptomer.
Rygtet om den mulige smitte spredte sig, og den tanzanianske regering afviste mistanken på det kraftigste, men nægtede alligevel at dele labaratorieresultaterne fra patienternes undersøgelse med omverdenen, herunder WHO.
Frygten for et WHO-stempel
Frygten for som land at få stemplet ”smitterisiko” er reel. På trods af at mistanken om ebola aldrig blev bevist i Tanzania, frarådede flere lande, herunder USA, rejser til det østafrikanske land.
Eller tag tilfældet med SARS, hvor en del lande indførte restriktioner vedrørende ind- og udrejse, der gik ud over, hvad WHO anbefalede, og derfor ikke ansås som nødvendige for at bekæmpe epidemien. Dette var et klart brud på IHR konventionen.
Det samme gør sig i øvrigt gældende i forbindelse med den nuværende coronavirusepidemi. Her har flyselskaber aflyst alle rejser til og fra Kina, mange udenrigsministerier, herunder det danske, fraråder rejser til det kinesiske fastland, og adskillige internationale virksomhedsgiganter, som Apple, Starbucks og, har lukket deres butikker. Det vil få konsekvenser for Kinas økonomi såvel som for verdensøkonomien.
Under ebolakrisen greb panikken for alvor om sig, og der blev taget unødvendige forholdsregler. Safaribureauer i det østlige og sydlige Afrika rapporterede om op til 70 procent nedgang i bookinger, skønt den geografiske afstand til virusramte lande i Vestafrika var større end mange lande i Sydeuropa.
Det viser, at ét lands WHO-stempel potentielt kan påvirke mange andre lande og dermed skade ikke blot landets egen, men hele regionen eller for den sags skyld kontinentets, økonomi.
Selvom det er i alles interesse at opdage og tage hånd om eventuelle virusudbrud hurtigt, giver de ovenstående eksempler en bedre forståelse for, hvorfor nogle lande tøver med at indberette mistanker, før der ligger klare beviser.
Og så har i øvrigt heller ingen konsekvens for landene at overtræde konventionen.
Ingen konsekvens
Det springende punkt her er nemlig, at både verdenssamfundet og WHO reelt står magtesløse overfor regeringer, der forbryder sig mod konventionen.
I tilfældet med Tanzania udtalte WHO kritik af landet, men mere skete der ikke. Det samme gør sig gældende med andre internationale konventioner, som for eksempel menneskerettighedskonventionen, som ikke har muskler til at irettesætte lande, der bryder de aftaler, de har skrevet under på at ville overholde.
Men IHR og WHO er også selv i skudlinjen.
I slutningen af ebolaepidemien i Vestafrika kaldte den højt respekterede nigerianske virolog professor O. Tomori konventionen for ”tandløs”. Udmeldingen lægger sig op ad den generelle opfattelse af, at verdenssamfundet, og især WHO, var for langsom til at iværksætte relevant og nødvendig støtte så ebolaepidemien kunne inddæmmes.
WHO blev kritiseret skarpt for ikke at have levet op til den rolle, organisationen har fået under IHR.
En kvinde cykler gennem de næsten helt tomme gader i den kinesiske millionby Wuhan, hvor coronaepidemien havde sit udspring.
Foto: Getty Images.
Når erfaringer fører til forbedringer
Nogle ting lader dog til at ændre sig. For det første har WHO – i skyggen af den massive kritik efter ebola – i de seneste år opbygget en betydelig kapacitet til at håndtere nye sygdomme og nyopståede trusler mod folkesundheden.
Dernæst var WHO væsentlig mere aggressiv overfor Tanzania i ebola-spørgsmålet, end tidligere har været tilfældet. Man anklagede ligefrem Tanzanias regering for at holde data skjult. Det er formentlig den nye generaldirektør for WHO, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, der har vist større mod end sine forgængere og dermed skabt mere respekt for organisationen.
For det tredje har Kina – belært af erfaringerne fra SARS og den negative omtale – under den nuværende coronavirusepidemi handlet resolut i bestræbelserne på at inddæmme epidemien. De kinesiske myndigheder har også været åbne omkring data og for eksempel delt virussens DNA-profil og viden om dens egenskaber.
Et fælles ansvar
En af de største udfordringer for IHR er den haltende kapacitetsopbygning i de fattige lande. De har ganske enkelt ikke midlerne til at opbygge hverken sundhedsvæsner eller de nødvendige værktøjer til monitorering, inddæmning og rapportering, der lever op til konventionens forpligtelser.
Det ville være let at pege fingre af disse lande, men de rige lande bryder faktisk også konventionen. iHR understreger nemlig, at det er et fælles global ansvar at sikre, at alle verdens lande sammen kan bekæmpe globale sundhedsrisici effektivt og hurtigt.
Til trods for at cirka 30 lande sammen med WHO og FNs Fødevare og landbrugsorganisation, FAO, allerede tilbage i 2014, enedes om en såkaldt Global Health Security Agenda, der skulle adressere truslen om globale epidemier, er det til dato ikke lykkedes at opbygges kapaciteten i mange lande. Og det selvom store donorer – herunder Verdensbanken – i stigende omfang poster penge i denne agenda, som også understreges i FNs verdensmål i delmål 3.d.
Der er således behov for, at alle verdens lande overholder IHR, samt at der i tilfælde af brud på konventionen er mulighed for at iværksætte sanktioner. Men dette vil ofte kollidere med hensynet til national suverænitet, og derfor støder mange internationale konventioner på grund.
Man kunne teoretisk forestille sig, at donorlande reducerede udviklingsstøtten i tilfælde som med ebolamistanken i Tanzania, men donorerne vil være meget tilbageholdende med at straffe modtagerlandene på den måde.
En anden måde kunne være at bruge gulerod frem for pisk. I stedet for at straffe lande, der omgår deres underretningspligt i tilfælde af suspekte hændelser, kunne man give dem adgang til kapital, der er øremærket til at styrke landets kapacitetsopbygning i henhold til IHRs retningslinjer. Det kunne opnås ved at skabe en fond under WHO’s ledelse. Risikoen er, at man ender med en masse falske anmeldelser.
Det er svært at finde én god løsning. Eksperterne er enige om, at fokus skal være på at få alle lande til at leve op til det ansvar, deres underskrift forpligter dem til. I det sidste nummer af Lancet har en række eksperter fra flere lande og institutioner publiceret et åbent brev til verdens lande. Her de landene om at respektere international lovgivning, blandt andet ved at tilbagekalde de rejserestriktioner, der falder uden for WHO’s anbefalinger, og øge støtten til WHO. Det vil give organisation mulighed for at gro de tænder, den har brug, for at indtage rollen som vagthund.
