Malaria er en af verdens største sundhedsproblemer. Hvert år dør i omegnen af 900.000 mennesker af sygdommen. Det er især afrikanerne, det går ud over. Nigeria står for 200.000 af dødsfaldene mens DR Congo står for knap 100.000. Resten af landene på ”top-10-listen” er også i Afrika.
Der findes ingen effektiv vaccine mod malaria men flere steder forskes der på livet løs – også i Danmark. Eksperterne tror dog ikke på en effektiv vaccine før 2035.
Den vaccine som for tiden er længst fremme, har det ikke særligt fængende navn RTS,S. Den har nu været afprøvet i flere afrikanske lande på ca. 15.000 børn, og forskerne har fundet at vaccinen beskytter mod malaria efter fire doser givet over de første 20 levemåneder, men den er ikke voldsomt effektiv.
Således har man vist at den – efter fire doser – reducerer malaria-forekomsten med 39 procent svarende til at den beskytter mod fire af 10 malaria-infektioner. Hvis man kun giver tre doser, mistede vaccinen sin virkning over tid. En ekspertgruppe under FN’s sundhedsorganisation, WHO, har nærstuderet resultaterne af forsøgene og anbefaler, at man introducerer vaccinen som pilotforsøg i EPI – de almindelige børnevaccinationsprogrammer.
Derfor bliver RTS,S-vaccinen nu afprøvet i tre større pilotprogrammer. Man er startet i to lande, Malawi og Ghana, og her i efteråret er der også sat gang i et større pilotprojekt i Kenya, hvor vaccinen gives til børn under to år som led i det faste børnevaccinationsprogram i otte af Kenyas 47 distrikter.
Risikabelt
Man må have haft mange betænkeligheder før man gik ud og tilbød vaccinen til alle børn under to år. En af disse er den begrænsede effektivitet. På den ene side har man ikke villet unddrage mange børn for den beskyttende effekt, vaccinen trods alt giver, men på den anden kan man være bekymret for reaktionen hos mødrene, hvis deres børn får malaria på trods af vaccination. Måske mister de tilliden til vacciner, ikke blot til malaria-vaccinen men også til andre vacciner med langt større effektivitet fx. mod mæslinger? Det ville være et stort tilbageskridt.
Desuden skal der gives fire doser – den sidste ved 20-måneders-alderen, hvilket er senere end andre børnevacciner. Derfor kan man frygte, at frafaldet (compliance) er større, end man ellers ser. Endelig er der logistiske udfordringer ved at skulle sørge for fire doser vacciner mere til hvert enkelt barn – og finansiere disse.
De tre pilotforsøg forventes først afsluttet i 2024.
Udryddelse af malaria i 2050?
Sideløbende med forsøgene på at udvikle en vaccine er der diskussioner og forslag om at arbejde for en total udryddelse af sygdommen i løbet af de kommende 30 år – inden 2050.
Senest er forslaget blev bragt på bane af en kommission nedsat af det medicinske tidsskrift The Lancet, der af mange anses som verdens førende på sit område.
Rapporten fra kommissionen, der blev bragt i det seneste nummer af tidsskriftet, anbefaler, at der skal sættes gang i et projekt til udryddelse af malaria ”with in a generation” eller inden 2050.
Den argumenterer for at de nødvendige redskaber, herunder diagnostik, behandling og vektorkontrol allerede er til rådighed eller snart vil være det med henblik på at nå dette ambitiøse mål.
Kommissionen inkluderer ikke en vaccine som et nødvendigt instrument i denne indsats. At nå målet kræver imidlertid flere penge, styrkede malariaprogrammer, globalt lederskab og at der bliver trådt på speederen i forhold til forskning, fremgår det af rapporten.
Det er interessant, at denne rapport kommer i hælene på et review af mulighederne for malariaudryddelse, som en ekspertgruppe under WHO gennemførte i begyndelse af 2019. Her var konklusionen en ganske anden:
Hvis malaria bliver udryddet vil millioner af liv blive reddet og at investeringerne i den forbindelse vil give milliard-store dollar-gevinster. Men selv i de mest optimistiske scenarier vil der fortsat være 11 millioner tilfælde af sygdommen i Afrika i 2050.
Så at sætte et årstal for hvornår sygdommen skal være udryddet og hvad det i givet fald vil koste, er en umulighed, konkluderede ekspertgruppen.
Så eksperterne er ikke enige – i sig selv en vanskelig startposition.
Sporene skræmmer
Man kan spørge om Lancet-kommissionen har siddet med skyklapper på. I hvert fald synes det ikke som om man har taget et større globalt sundhedsperspektiv i betragtning. Det ville kræve store investeringer, at forfølge kommissionens anvisninger. En del af disse penge ville blive taget fra andre sundhedsprogrammer, så den samlede effekt af at investere i et program med penge taget fra et andet programmer vil være højst usikker.
Og sporene skræmmer: WHO’s Global Malaria Eradication Programme, der løb i årene 1955 til 1969, var et ambitiøst forsøg på at udrydde sygdommen, men det gik galt og efterfølgende kom malaria tilbage i et sådant omfang, at det førte til flere millioner dødsfald.
Og så er der spørgsmålet om vi kan håndtere en udryddelseskamp mod mere end én sygdom ad gangen. Det samlede verdenssamfund er i disse år i gang med et ambitiøst program for at udrydde sygdommen polio.
Det er et projekt, der har krævet enorme investeringer og målet er ikke nået, selvom milepælene er flyttet flere gange. Tværtimod kæmper programmet I øjeblikket med store vanskeligheder med at nå de sidste befolkningsgrupper I Pakistan og Afghanistan og med et stigende antal bivirkninger til den brugte vaccine. Og 2019 ser værre ud end 2018 i de henseender.
På den baggrund er det vanskeligt at forestille sig at verdenssamfundet har appetit på at igangsætte endnu et ambitiøst udryddelsesprogram.
Malaria og de to andre store sygdomme
Når man ser på globale sundhedsproblemer er der tre store sygdomme som især tiltrækker sig opmærksomhed: HIV/AIDS, tuberkolose og malaria.
Selvom der er store fremskridt i bekæmpelsen af især HIV/AIDS og til dels malaria er det stadig de tre sygdomme, der tynger i vægtskålen, når der skal måles sygelighed og dødelighed i verdens udviklingslande.
Så det er fortsat smitsomme sygdomme, som vejer tungest i den globale sygdomsbyrde selvom ikke-smitsomme sygdomme – som for eksempel diabetes – ses i stigende grad på grund af ændringer i livstil og en stigende mellemindkomst-befolkning i de fleste lande.
Det bedste middel man har mod smitsomme sygdomme er vacciner. Men det er til dato ikke lykkedes at udvikle effektive vacciner mod disse tre store infektionssygdomme, selvom der forskes ivrigt og der flyder mange investeringer fra filantropiske enheder som Gates-fonden til vaccineforskning.
Årsagen til at denne forskning primært støttes af filantropi er, at de store medicinselskaber ikke vil investere i udviklingen af produkter, som de ikke kan se en fremtidig profit i – som for eksempel sygdomme der hovedsagligt rammer den fattige del af verdens befolkning.
Bjørn Melgaard er læge og tidligere chef for WHOs vaccinationsprogram.
