Kronik af Jens Peter Dam Eckardt Jensen
20 år efter folkemordet i Rwanda kæmper landet fortsat med de psykiske traumer. F.eks. viser 29 procent af befolkningen tegn på posttraumatisk stress, 15 procent har depression og der er store problemer med alkohol og narkotika.
Den mentale overlevelse
For netop to årtier siden, da folkemordet forårsagede en national chokbølge, splittede det ikke blot befolkningen, infrastrukturen og økonomien. Ødelæggelserne blev også forstærket af et dysfunktionelt sundhedssystem, der absolut ikke var i stand til at håndtere en så markant fysisk og psykisk skadevold.
Med årene begyndte et sundhedssystem langsomt at genopstå med vægt på bl.a. bekæmpelse af aids, malaria, børnedødelighed og tuberkulose. Og i dag er der opstået en ny politisk kurs mod større social sammenhørighed, lighed, samarbejde og borgerettet udvikling i sundhed, hvis udfordringer Rwandas regering nu forbereder sig på at klare alene.
Men nok har der været satset på sundhed, men indbefattede det nu også investeringsvilje i det psykiske arbejde?
Der er ikke megen forskningsmæssig tvivl om, at voldelige konflikter og menneskelige tragedier som folkemordet i Rwanda også får seriøse og langvarige mentale konsekvenser. De første psykologiske eftervirkninger manifesterer sig typisk i funktionstab, skam, tab af selvværd, selvtillid og social tilbagetrækning, som igen kan forstærke de sociale eftervirkninger som eks. stigmatisering, udstødelse, arbejdsløshed, afvisning og tab af social position m.m.
Psykosociale interventioner i krisesituationer præsenteres derfor ofte som førstevalg næst efter basale interventioner som sikkerhed, vand, husly etc.
Psykisk førstehjælp er på mange måder meget givende om end, det senere i tilfældet med Rwanda blev anfægtet, at det var for ufølsom over for Rwandisk kultur, økonomi og politik, og i tillæg manglede der både sammenhæng og koordinering i forhold til de humanitære, militære og politiske bestræbelser.
Til denne kritik kunne man dog indvende, at den psykosociale opgave under alle omstændigheder måtte blive tung, efter som samfundet nu var opsplittet, netværk var ødelagte kombineret med isolation fra en kollektiv, social og politisk fortid. Tænk ikke mindst på kompleksiteten af vestlig psykosocial intervention og Rwandas regler, skikke, væremåder etc. – udfaldet måtte i hvert fald blive vanskelig at forudsige.
Ifølge FN er det af vital karakter, at man særligt er realistisk, konkret, overkommelig, fleksibel, acceptabel og kulturelt følsom, når det mentale arbejde skal adresseres i akutte krisesituationer – et optimalt ideal men til tider svært overkommeligt at realisere.
Under alle omstændigheder kan og må psykosocial intervention aldrig stå alene. Sundhedssystemerne må side om side genstartes, reorganiseres, gøres bæredygtig, og det kræver investering og vilje. En vilje som måske ikke har fundet hele vejen derhen endnu.
Psykisk syg i Rwanda
Kun få studier har egentlig undersøgt den mentale helbredsstatus på Rwandas population efter folkemordet. Ikke overraskende viser disse studier høje rater af psykiske sygdomme som posttraumatisk stresslidelse (PTSD), depression og angstsymptomer – ikke mindst som respons på en ufattelig dehumaniserende brutalitet og terror, som mange enten har været udsat for eller vidne til – barn som voksen.
Således har et studie af 3000 adspurgte rwandiske børn vist, at 80 pct. oplevede død i familien, 70 pct. var vidne til drab eller skade, 35 pct. så børn dræbe eller skade andre børn, 61 pct. var blevet truet, og 90 pct. troede, de ville dø.
I dette frygtlige billede kan man så indridse mere end 250.000 voldtægter heraf 20.000 fødsler, mens 67 pct. fik HIV/AIDS. 94.000 børn og unge blev for øvrigt forældreløse. Ja, faktisk regner man med, at disse tal er et underkantsskøn for de virkelige omstændigheder.
Desværre er psykiatri efter krig og konflikter aldrig højt på prioriteringslisten og formentlig (og ganske forståeligt) ikke i fokus, før basale fornødenheder som sikkerhed, husly, drikkevand, og et stop for nedslagtning kan garanteres.
Men når groft sagt ”stormen” har lagt sig, kan det også blive afgørende med et flerstrenget arbejde med de overlevendes psykiske formåen – på den ene side med vægt på funktionsdygtighed og livsvilkår. Og på den anden side hvis tilværelsen og det mentale univers skulle blive så utålelig og hæmmende, at klinisk behandling er påkrævet.
Årene efter folkemordet led psykiatrien et kæmpe knæk, for personalet var enten flygtet eller dræbt, og de der blev, var måske medskyldige, hvortil en generel tillid til sundhedspersonalet var forsvundet.
Der var hverken struktur eller systemer til at adressere de psykosociale behov, og de eneste to psykiatriske hospitaler (Kigali og Butare), som eksisterede i landet på dette tidspunkt, var ikke operationelle.
Det gjorde det bestemt ikke til en nem begyndelse. For hvor skulle man nu finde sundhedspersonale, mad, husly, rent vand, sanitet, medicin og behandlingsmuligheder? Hvor skulle man få hjælp til minerydning i området og finde bygningsfolk til at genskabe bygningerne? Hvad med bortskaffelsen af de døde, samarbejde med NGO’erne, FN og militæret? Og hvordan kunne man rekruttere og fastholde et sundhedsstab og samtidigt bevare et engagement, vilje og mental robusthed i dem? Spørgsmålene hobede sig op, og det tog tid at besvare dem.
I 1998-2000 blev psykiatrien i Kigali langsom genetableret, og flere sundhedsprofessionelle og studerende blev med årene uddannet i forsøget på at imødekomme behovet fra overlevende af folkemordet.
En officiel psykiatrisk sundhedspolitik eksisterer i dag, men den var sidst revideret i 1995 (året efter folkemordet). I stedet er psykiatri og relaterede rettigheder i højere grad i dag indfattet af den generelle sundhedspolitik, hvortil en handlingsplan på det psykiatriske område sidst var revideret i 2010 men med ukendt udfald.
En ny nationalstrategisk plan for bl.a. den mentale sundhed er til gengæld initieret i 2012 for hvilket, uddannelse af personale endnu engang vægtes som et vigtigt afsæt. Men er det virkeligt tilstrækkelig og tilfredsstillende?
Ifølge de seneste opgørelser udgør psykiske sygdomme en væsentlig del af den samlede sygdomsbyrde i Rwanda, hvor især depression og angst påvirker både i betragtning af død, handicap og funktionsniveau – beklageligvis en udvikling som ikke aftager.
Nyere undersøgelser har tilmed konstateret, at omkring 29 pct. af den generelle befolkning udviser tegn på PTSD, og 15 pct. har ydermere depression, mens en lang større gruppe har misbrugsproblemer i form af alkohol og stoffer.
Primært eksekveres behandlingen af den praktiserende læge og/eller de psykiatriske hospitaler. Til dette hører sig officielt ét ambulatorium (ambulant behandling) og ét psykiatrisk hospital med 310 senge, samt 72 tilegnet psykiatriske patienter på de generelle hospitaler.
Og i lyset af dette samspil orkestreres det meste på den måde af ca. 5 psykiatere, et lille antal psykologer og socialrådgivere samt næsten 300 psykiatriske sundhedssygeplejersker. En liden, men livsbekræftende fremgang.
En moderne psykiatri i vente?
Om investeringen i psykiatrien har fulgt proportionelt med den resterende sundhedsmæssige udvikling to årtier efter folkemordet er diskutabelt og på mange måder besynderligt taget landets fremskridt og bæredygtighed i betragtning. I det store hele kan psykiatrien og den generelle mentale sundhed dermed ikke siges at være karakteriseret af ubetinget succes.
De psykiske eftervirkninger synes fortsat mærkbart og minimalt adresseret i befolkningen, hvis vi tager den tilgængelige viden til indtægt. Selv om psykisk sygdom og psykiatri var et kendt fænomen før 1994, må folkemordet unægtelig have været en medvirkende faktor til det omfang af psykisk sygdom og det behov for mental hjælp, vi ser i dagens Rwanda.
Det psykiske arbejde er en særegen udfordring, som kan risikere at destabilisere den ellers positive udvikling, Rwanda gennemlever, hvis mærkbare investeringer ikke er tilstede. Tilstanden er naturligvis ikke ønskbar, for sundhed i Rwanda har fortsat højt prioritet. Ikke mindst en betoning af uddannelse er ganske enkelt essentielt i Rwanda, der ønsker at tilskynde befolkningen til at tage ansvar for deres mentale velbefindende parallelt med hensynet til den historiske, religiøse og kulturelle kontekst og diversitet. For oven over skyerne er himlen jo som altid blå, og dette gælder også i Rwanda. Rent faktisk tyder forskningen på, at selv med små midler kan der skabes opsigtsvækkende resultater i psykiatrien, selv hvis man sammenligner med de europæiske lande.
For i ’de tusinde bakkers land’ er socialisering en forudsætning for at udtrykke sig, og der lægges oftest vægt på indbyrdes afhængighed mellem familier og samfund snarere end uafhængighed og selvstændighed. Og det kan der være mental og økonomisk gevinst i. Optimismen, fællesskabsånd og indstillingen til helbredelse og den sociale accept og støtte er ikke desto mindre størrelser, der selv kan konkurrere med effekten af vestlig psykiatrisk behandling.
For alle, som var involveret i Rwanda 1994, var forandret for livstid – også mentalt. Men det mentale skal have daglig føde og omsorg, hvis rwandiske borgere skal forvente at leve længere, bedre og have mulighed for at følge det liv, som de værdsætter. Hvorom alting er, vil det i det mindste være et skørt sind ikke at udnytte denne lejlighed til at udbrede dette budskab.
Kilder:
Agnes Binagwaho m.fl. (2014) Rwanda 20 years on: investing in life. The Lancet
Heide Rieder & Thomas Elbert (2013) Rwanda – lasting imprints of a genocide: trauma, mental health and psychosocial conditions in survivors, former prisoners and their children. Conflict and Health.
Jens Peter Dam Eckardt Jensen (2013) Rejs til Afrika, hvis du er psykisk syg. Magasinet Udvikling.
Donatilla Mukamana (2012) Developing mental health services in Rwanda. Nursing Times.
Willem F. Scholte m.fl. (2011) The Effect on Mental Health of a Large Scale Psychosocial Intervention for Survivors of Mass Violence: A Quasi-Experimental Study in Rwanda. PLOS ONE.
WHO (2011) Rwanda. Mental Health Atlas 2011 – Department of Mental Health and Substance Abuse, World Health Organization
Ian Palmer & Nsanzumuhire Firmin (2011) Mental health in post-genocide Rwanda. International psychiatry. Vol 8.
Health Metrics Institute for Health Metrics and Evaluation: IHME (2010) Global burden of disease 2010 study: GBD cause patterns visualization.
Isaura Zelaya Favila m.fl. (2009) Treatment of Post‐Traumatic Stress Disorder in Post‐Genocide Rwanda. Global Grassroots.
Ian Palmer (2002) Psychosocial costs of war in Rwanda. Advances in Psychiatric Treatment vol 8. pp. 17-25
Jens Peter Dam Eckardt Jensen er cand.soc. og chefanalytiker i Bedre Psykiatri, der arbejder for bedre vilkår for pårørende til mennesker med psykiske sygdomme.
