Globalt er livmoderhalskræft den fjerde hyppigste cancer hos kvinder. Men forskellen på dødeligheden af livmoderhalskræft rundt om på kloden fortæller en grum historie, i lighed med den vi ser under den aktuelle Covid-19-pandemi.
Man estimerer, at der er cirka en halv million tilfælde årligt i verden, hvoraf 300.000 fører til døden. Ni ud af ti af disse dødsfald finder sted i lav- til middelindkomstlande. Både hyppigheden og dødeligheden af denne cancer er altså klart relateret til fattigdom.
Hos kvinder i Afrika er brystcancer den hyppigste kræftform efterfulgt af livmoderhalskræft, men sidstnævnte har den højeste mortalitet – 21,5 dødsfald per 100.000 kvinder årligt. I USA dør blot tre ud af 100.000 kvinder af denne cancer hvert år. På top-20-listen over lande med den største dødelighed af livmoderhalskræft er de 19 afrikanske lande.
Human Papilloma Virus (HPV) er en stor virusfamilie, der er almindeligt forekommende virus hos kvinder og mænd overalt i verden. Der er mere end 100 medlemmer (typer) af familien og mindst 14 af disse vides at være kræftfremkaldende.
HPV-infektion overføres ved seksuel aktivitet, og de fleste inficeres, ret hurtigt efter de bliver seksuelt aktive, det vil sige i teenageårene.
Årsagen til kræft i livmoderhalsen er næsten altid infektion med HPV. HPV-type 16 og 18 anslås at være årsag til 70 procent af alle disse tilfælde. Cancer i endetarm, skede, penis og mundhule er ligeledes associeret med HPV. Kønsvorter (kondylomer) er ligeledes forårsaget af infektion med HPV.
HPV-vaccine
Der findes tre vacciner mod HPV-virus, der er den primære årsag til livmoderhalskræft, som er godkendt af verdenssundhedsorganisationen WHO. De yder alle sammen en solid beskyttelse mod de typer af HPV (type 16 og 18), som forårsager mindst 70 procent af tilfældene af livmoderhalskræft. To af vaccinerne beskytter også mod de HPV-typer (6 og 11), der forårsager kønsvorter.
Mange lande anbefaler, at både drenge og piger vaccineres. Selvom drenge selvfølgelig ikke kan udvikle livmoderhalskræft, beskytter vaccinen drenge mod kønsvorter og forhindrer samtidig drenge i at smitte piger med HPV.
For at vaccinerne skal give optimal beskyttelse, skal de gives, før unge begynder at være seksuelt aktive, og WHO anbefaler derfor, at vaccinen tilbydes unge mellem 9 og 14 år. Der skal gives to doser med seks måneders mellemrum.
En af de vanskeligheder, mange lavindkomstlande støder på i forhold til udrulning af vaccinen, er, at deres vaccinationsprogrammer primært retter sig mod små børn og ikke er gearet til at få fat i piger (og drenge) i skolealderen.
Den internationale vaccinealliance GAVI kan finansiere HPV-vaccine til lande, der er kvalificerede til at modtage vacciner fra GAVI, og der arbejdes hårdt på at få flere lande til at begynde at vaccinere.
At eliminere livmoderhalskræft
To nylige studier bekræfter, at vaccinen mod HPV er uhyre effektiv.
Det ene studie fra Storbritannien – som for nylig er publiceret i det sundhedsvidenskabelige tidsskrift The Lancet – viser, at forekomsten af livmoderhalskræft blev reduceret med 87 procent hos kvinder, der var vaccinerede mod HPV i 12-13-årsalderen sammenlignet med kvinder i samme aldersgruppe, der ikke var vaccinerede. Forskerne nåede frem til resultatet ved at analysere det nationale cancerregister, efter HPV-vaccinen blev indført i 2008 og frem til 2019.
Hvis kvinderne først blev vaccinerede i 16-18-årsalderen var reduktionen mindre markant, men dog fandt man en 39 procents reduktion.
Et studie fra Sverige publiceret i 2020 viste samme markante effekt af vaccinen. Her analyserede forskerne bag data fra cirka 1,6 millioner kvinder mellem 10 og 30 år. Cirka en tredjedel var vaccinerede mod HPV, og i den gruppe var der 19 tilfælde af cancer mod 538 tilfælde i den gruppe, der ikke var vaccinerede. En forskel på 67 procent. Denne effekt var mindre, men dog helt tydelig for kvinder, der var vaccinerede efter 17-årsalderen, som figuren nedenfor viser.
Kilde: Lei, Ploner m.fl. (2020): HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer
Vi har altså vacciner med en helt bemærkelsesværdig effektivitet og med ekstremt få bivirkninger.
I Danmark tilbydes alle piger og drenge HPV-vaccine i 12-årsalderen. Efter et markant fald i antallet af piger, der accepterede vaccine forårsaget af en fremherskende myte om skadelige bivirkninger af vaccinen (som ikke sås i andre lande), er tilslutningen nu på højde med den, man ser for andre vacciner og ligger på godt 80 procent.
De fattige lande halter langt efter
Det er ikke overraskende, at en række rige lande er langt fremme i vaccineudulrningen, men det går ikke stærkt nok med at få vaccinen taget i brug på verdensplan – og slet ikke i de fattigste lande.
Vaccinationen er indført i 115 lande i verden, men omkring 80 lande er endnu ikke kommet i gang med at vaccinere. I 2020 blev blot 13 procent af verdens piger i aldersgruppen 9-14 år vaccineret mod HPV.
Samtidig har producenterne, siden HPV-vaccinen kom frem, favoriseret de rige lande, når de skulle sælge deres produktion. Det er bedre for profitten.
I øjeblikket er der kun to producenter, som fremstiller HPV-vaccine, men flere andre er på vej, herunder store producenter i Indien og i Kina. UNICEF – som står for vaccineindkøb til verdens fattige lande – indhentede derfor i december 2019 tilbud på store mængder vaccine, i forventning om at den globale kapacitet snart ville øges.
Ved et globalt vaccinetopmøde i juni 2020 lovede fem vaccineproducenter at prioritere en øget produktion, der kan sikre nok vaccine til de lande, der støttes af GAVI. Med de nye tilsagn anslog GAVI, at op mod 84 millioner piger i verdens fattigste lande kunne blive vaccineret over de kommende fem år, hvorved 1,4 millioner cancerdødsfald kunne undgås.
To måneder senere, i august 2020, vedtog World Health Assembly (WHO’s beslutningsorgan) så en global strategi for udryddelse af livmoderhalskræft. Strategien pålægger alle lande at reducere incidensraten og holde den på maksimum fire tilfælde per 100.000 kvinder. Det er nemlig kravet, for at man officielt kan eliminere kræftformen som et folkesundhedsproblem.
Følgende globale mål, som alle lande skal nå senest i 2030, blev opsat:
- Vaccination: 90 procent af alle piger skal vaccineres inden de fylder 15 år.
- Screening: 70 procent af kvinder skal screenes ved 35-årsalderen og igen, når de når 45-årsalderen.
- Behandling: 90 procent af kvinder med forstadier til cancer såsom celleforandringer skal behandles
Vaccinen rulles i disse år ud i flere og flere lavindkomstlande. I 2020 blev den introduceret i yderligere 21 lande, herunder mange af dem, der har den højeste forekomst af livmoderhalskræft: Malawi, Uganda, Tanzania, Zambia og Zimbabwe. Covid-19-pandemien har imidlertid ført til en opbremsning af udrulningen, således at kun få nye lande har taget vaccinen i brug, siden pandemien tog fart.
Selvom det ikke er et spørgsmål om penge, da GAVI har midler til at finansiere vaccine til langt de fleste lav- og middelindkomstlande, er det meget optimistisk at tro, at man kan eliminere HPV i verden i 2030. Men det går den rigtige vej, så håbet er der.
Bjørn Melgaard er pensioneret læge og tidligere chef for WHO’s vaccinationsprogram.
