Kampen mod kolera i Bangladesh

Efter seks år er det DANIDA-finansierede forskningsprojekt Combating Cholera Caused by Climate Change ved at blive afsluttet. Den sidste del er Rebeca Sultanas forskning i vandforbrug, diarré og den økonomiske byrde heraf i et lavindkomstsamfund i Dhaka i Bangladesh, hvor kolera er endemisk.

Som antropolog er Rebeca Sultana interesseret i at lære mere om konteksten og de samfund, der rammes af sygdom: Hvad er infektionskilden? Hvordan sker det? Hvordan smitter det fra person til person? Og hvordan håndterer fælleskabet og samfundet smitteudbrud?

Hvordan stopper man fæcesbakterier i at komme ind i kroppen?
Forebyggende interventioner for at forhindre kolerabakterier i at komme ind i menneskekroppen har fundet sted i meget lang tid. Transmission af en diarrésygdom sker, når en fækalbakterie kommer ind i en menneskelig vært gennem et medium – ofte omtalt som de fem F’er af fækal-oral transmissionsveje: fluids, fingers, flies, foods, and fields.

”I forebyggende indgreb arbejder du med to barrierer med hensyn til transmission. Den første handler om at forhindre afføring i at komme ind i mediet. Hér handler det om at forbedre infrastruktur for vand og sanitet. I den sekundære barriere forsøger vi at forhindre, at de forurenede medier kommer ind i munden. Dette er ofte virkeligheden i lavindkomstsamfund, da de har dårlig vand- og sanitetsinfrastruktur. Hér skal interventionerne fokusere på adfærdsændring, såsom vask af hænder og anden hygiejnepraksis samt tilvejebringelse af bakteriefrit vand,” forklarer Rebecca Sultana.

I sin afhandling kritiserer Rebeca eksisterende hygiejneinterventioner, der udelukkende fokuserer på motivationen for at vaske sine hænder. For hende er hygiejne en social praksis, og vi er nødt til at komme med nye budskaber, der tilskynder folk til at udøve god hygiejne. At fortælle folk, at de bliver bakteriefrie ved at vaske hænder, er ikke nok.

Rebeca mener, at vi er nødt til at forstå den sociale og kulturelle praksis, hvis vi skal forny tilgangen til at forhindre transmission:

”Det er interessant at se på religiøs praksis i forhold til dette. Muslimer, der beder fem gange om dagen, bruger mere vand, og på grund af det religiøse formål er de er meget mere bevidste og forsigtige, når de vasker sig. Så at indarbejde det religiøse perspektiv – i stedet for kun at bruge budskabet om bakteriefrie kroppe – som motivation for forbedret hygiejnepraksis er noget vi bør undersøge i fremtidige indsatser,” argumenterer Rebeca.

Når du arbejder med interventioner, efter et sygdomsudbrud er sket, eller sygdomsforebyggende indsatser i bysamfund i Bangladesh, skal du designe dine budskaber, så de passer til konteksten:

”Kombinér den biomedicinske viden med den om lokalsamfundet og du får en helt ny viden, som både forskere inden for folkesundhed og det lokale samfund, du arbejder med, forstår. Hvis budskaberne ikke er klare, hvordan vil de praktiserende læger så lykkedes med at bekæmpe sygdomme,” minder Rebeca os om.

I de seneste 30 år har vi set en række bestræbelser på at forbedre folks håndhygiejne og anden hygiejnepraksis. Kun 19 procent af verdens befolkning overholder anbefalingerne om håndhygiejne. Rebeca er dog håbefuld:

”Det er ikke let at ændre folks adfærd, men jeg er sikker på, at sundheds- og hygiejneforskning, som den vi laver hér, vil afstedkomme nye teknologier og metoder, som vil vise sig nyttige med hensyn til at ændre folks hygiejnepraksis.”

Kolera-telefonen
Rebecas forskergruppe fandt på kolera-telefonen, som bruges til at overvåge sygdommen. Brugen af mobilteknologi til sygdomsovervågning er ikke ny, men det er første gang, det bruges til at undersøge diarré og kolera i et lokalsamfund.

”Vi fandt ud af at kolera-telefonen fungerede godt i kombination med vores kvalitative forskning. Vi gav deltagerne i forskningsprojektet en mobiltelefon, så de kunne rapportere til os. Dette sygdomsovervågningssystem kan bruges i andre sammenhænge eller andre steder. Folk i dag har mobiltelefoner, selv de fjerneste steder. Mere end 90 procent af befolkningen i Bangladesh har mobiltelefoner, hvoraf mange er smartphones. Så der er potentiale til at udvikle denne sygdomsovervågningsmetode yderligere, måske med en ny app,” siger Rebecca

Et tilfælde af ikke-alvorlig diarré koster en sundhedsarbejder
Omkostningerne ved svær diarré og kolera er kendt i litteraturen, fordi disse tilfælde ofte ender på hospitaler, hvor de rapporteres.

”Vi fandt ud af, at 90 procent af mennesker med mild og moderat diarré ikke går på hospitalet. Så omkostningerne og konsekvenserne af disse sygdomme var ubekendte. Vi ved nu, at omkostningerne er over 50.000 dollars årligt for lokalsamfundet. Det er en enorm pris for et sådant et samfund, og de vil kunne spare mange penge, hvis vi kan forhindre diarré.”

Regeringen i Bangladesh forsøger at sikre sundhedsmæssig ligestilling til lavindkomstgrupper gennem et nyt sundhedsprogram. Normalt går sundhedsfinansieringen til lokalsamfundene via den sundhedspleje, der leveres af de såkaldte community health workers. Sådan én sundhedsarbejder koster lokalsamfundet omkring 6 dollars per person, hvilket er de samme omkostninger forbundet med ét tilfælde af ikke-alvorlig diarré.

”Hvis vi kan få regeringen til at bruge det i deres sundhedsfinansieringsprogrammer, så kan vi få sundhedsarbejderne i lokalsamfundene til at levere de tilstrækkelige sundhedstjenester, herunder at uddanne dem i diarrésygdomme. At lave sundhedspolitik er en langsigtet proces, men i det mindste har vi nu data til at bevise, at forebyggende foranstaltninger kan spare penge i lokalsamfundene. Disse data er et værdifuldt redskab for os til at komme videre med forskningen om omkostningseffektivitet og omkostningsfordele.”

Selvom resultaterne måske ikke er generaliserbare for alle andre lavindkomstsamfund, er der potentiale for skalerbarhed og anvendelighed. I det mindste for andre lavindkomstsamfund i Bangladesh, da de ligner dem i East Arichpur, hvor Rebeca lavede sine studier.

Men den allerstørste forhindring for bedre sundhed og hygiejne i mange lavindkomstområder, kan forskerne ikke gøre noget ved. Det handler om at mange mennesker bor meget tæt.

Læs mere om studiet på engelsk i denne længere udgave af artiklen.

Morten Mechlenborg Nørulf er projektleder, School of Global Health, Københavns Universitet.